HOJA DE DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN EMOCIONAL – Editable [Entrevista PP.FF][Word]
FICHA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN EMOCIONAL DEL ESTUDIANTE
I.-DATOS INFORMATIVOS:
1. Nombre del estudiante: …………………………………………………………………………
2. Grado: …………………………… .. Sección: ……………
3. Fecha de nacimiento: ……………………………… Edad: ………………… ..
4. Dirección: ……………………………………………………………………………………………… ..
5. Números de teléfono: (casa) ………………… .. celular: Papá ……………………… Mamá: …………………….
II.-INFORMACIÓN FAMILIAR:
1. Nombre del padre: …………………………………………………………………….
2. Nombre de la madre: ………………………………………………………………………
3. Con quién vive el estudiante: ………………………………………………………………………
4. ¿Trabaja el estudiante? De lo contrario ( )
¿Dónde? ………………………………………………………………………………………………….
¿En que? ………………………………………………………………………………………………… ..
¿Calendario? ………………………………………………………………………………………………… ..
III.-SALUD: HISTORIA MÉDICA
1. ¿Padeces alguna enfermedad? Si () no () cual? …………………………………………………………
2. ¿Está el estudiante tomando medicamentos actualmente? Si () no () cual? …………………………………
MINISTERIO DE EDUCACIÓN